Cibler les symptômes négatifs

Paolo Brambilla
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Lors de l’édition 2017 du symposium de l'EPA portant sur les symptômes négatifs dans la schizophrénie, les intervenants ont synthétisé leur compréhension actuelle de cette large constellation de phénomènes psycho-comportementaux. En outre, des données nous ont été présentées laissant penser que des modifications du volume cérébral pourraient être liées à la psychopathologie de la schizophrénie.

En 1919, dans son ouvrage « Dementia Praecox and Paraphrenia », Kraepelin écrivait que « le plus important de ces changements est l’émoussement affectif. » Il décrivait l’indifférence des patients vis-à-vis des relations sociales, du travail et des loisirs comme étant « assez fréquemment le premier symptôme et le plus frappant au début de la maladie. »

Selon Kraepelin, « le plus important de ces changements est l’émoussement affectif ».

Le Pr. Armida Mucci, de l’Université de Campanie Luigi Vanvitelli en Italie, remarque qu’il a fallu attendre longtemps après la publication de cet ouvrage, en 1974, pour que les symptômes négatifs de la schizophrénie soient proposés comme un domaine séparé présentant des implications pathophysiologiques et thérapeutiques propres. Malgré l’impact de cette large constellation de phénomènes psycho-comportementaux sur la qualité de vie et les résultats fonctionnels, aucun traitement efficace n’est disponible. Ce fait a également été souligné par le Pr. Andrea Raballo de l’Université d’Oslo en Norvège.

Le Pr. Raballo a constaté que l’attention portée aux symptômes négatifs de la schizophrénie s’est accompagnée de certains développements importants et d’un intérêt pour l’expressivité comportementale. Mais il reste à entreprendre une caractérisation phénotypique approfondie dans ce domaine. De plus, l’entrelacement clinique avec des aspects cliniques non productifs - tels que des symptômes fondamentaux cognitifs-perceptuels - peut être négligé.

 

Evolution des outils d'évaluation

La définition et l’évaluation des symptômes négatifs continuent de faire l’objet de controverses.

Le Pr. Mucci a décrit l’évolution des instruments utilisés pour évaluer les symptômes négatifs de la schizophrénie, depuis la Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) dans les années 1960 jusqu’aux instruments de seconde génération tels que la Clinical Assessment Interview for Negative Symptoms (CAINS) et la Motivation and Pleasure Scale - Self Report (MAP-SR), apparues ces dernières années. Mais la définition et l’évaluation des symptômes négatifs continuent de faire l’objet de controverses.

 

Motivation et expression

Les données récentes suggèrent qu’il est possible de regrouper au sein de deux domaines les symptômes négatifs tels que décrits par l’initiative « Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia » (MATRICS) du National Institute of Mental Health (NIMH). On peut reconnaître d'une part les symptômes liés à la motivation (anhédonie, retrait social et aboulie ou apathie) et d’autre part ceux qui relèvent du déficit de l’expression émotionnelle (alogie et émoussement des affects). Ils traduisent des mécanismes pathophysiologiques différents et, point important, s’accompagnent de répercussions fonctionnelles différentes. Le Pr. Mucci a souligné que ces deux domaines méritaient d’être mieux évalués dans le cadre des essais cliniques. Elle a illustré cet argument en mentionnant la sous-échelle d’évaluation des symptômes négatifs de la Positive And Negative Syndrome Scale (PANSS), qui ne peut pas être utilisée pour évaluer les nouveaux traitements servant à renforcer la motivation.

 

Symptômes primaires et secondaires - implications pour le développement de traitement

L’identification des causes traitables des symptômes négatifs secondaires améliorera la prise en charge des patients.

Le Pr. Mucci a rangé les symptômes négatifs dans deux catégories, un concept ayant des implications majeures pour la mise au point de traitements. Les symptômes négatifs primaires, idiopathiques, sont ceux qui sont étiologiquement liés à la pathophysiologie fondamentale de la schizophrénie. En revanche, les symptômes négatifs secondaires sont dus à des facteurs identifiables tels que l’effet de médicaments ou la dépression. L’identification des causes traitables des symptômes négatifs secondaires améliorera la prise en charge des patients. Le Pr. Mucci a proposé une définition et une évaluation améliorées des symptômes négatifs primaires, persistants et fondamentaux, où les sources principales de symptômes secondaires (symptômes positifs, dépressifs et extrapyramidaux) sont exclues par l’établissement de valeurs-seuils.

 

Symptômes négatifs et neuro-imagerie

Des changements du volume cérébral pourraient être liés à la psychopathologie et aux résultats fonctionnels dans la schizophrénie.

Depuis le milieu des années 1970, l’imagerie est utilisée pour tenter de découvrir les modifications du cerveau qui interviennent dans la schizophrénie1. Le Pr. Paolo Brambilla, de l’Université de Milan en Italie, a souligné le rôle de l’imagerie translationnelle dans la stratification des sous-types de schizophrénie. Ainsi les patients kraepeliniens, ceux qui présentent des résultats très médiocres et une persistance des symptômes négatifs, se distinguent par des ventricules plus grands et des volumes réduits de matière blanche. Des données suggèrent également une dysconnectivité entre les hémisphères.

Le volume de matière grise pourrait être un prédicteur de la réponse clinique.

Le Pr. Brambilla a présenté des données préliminaires d'une étude longitudinale indiquant que des changements de volume cérébral pourraient être liés à la psychopathologie et aux résultats fonctionnels dans la schizophrénie. Trois groupes ont été étudiés, comptant chacun dix-sept sujets : un groupe de patients présentant des symptômes positifs prédominants, un autre groupe de patients caractérisés par des symptômes négatifs, et enfin des témoins sains.

Comparativement aux témoins, les deux groupes de patients présentaient un volume de matière grise réduit dans le lobe frontal, bilatéralement. Il est intéressant de noter que comparativement aux patients manifestant des symptômes positifs, ceux manifestant des symptômes négatifs présentaient des déficits de matière grise dans un pôle frontal étendu ainsi que dans le lobe limbique gauche (cortex cingulaire antérieur). Le Pr. Brambilla a proposé que le volume de matière grise pourrait être un prédicteur de la réponse clinique à certains traitements.

Références

Compte rendu du symposium portant sur les symptômes négatifs dans la schizophrénie organisé lors de l'EPA 2017 (European Psychiatric Association), rédigé par un correspondant de H.Lundbeck.

1. Johnstone EC, et al. Cerebral ventricular size and cognitive impairment in chronic schizophrenia. Lancet. 1976;2(7992):924-6.

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