Limiter les risques tout au long de la vie pourrait réduire d'un tiers les cas de démence

La démence est la maladie la plus redoutée. Pendant des années, nous n'avons pas su comment la prévenir. Est-il désormais temps d'envisager l'audacieuse ambition d'arrêter la lame de fond de la démence, compte tenu des déclarations de la commission du Lancet révélant que neuf facteurs de risque sont responsables de plus d'un tiers des cas ?

Une analyse approfondie des données épidémiologiques sur la démence a identifié neuf facteurs de risque modifiables : un faible niveau d'instruction dans l'enfance, suivi des risques en milieu de vie induits par la perte auditive, l'hypertension et l'obésité, et enfin le tabagisme, la dépression, l'inactivité physique, l'isolement social et le diabète à un stade plus tardif de la vie.

Nous pouvons faire beaucoup pour transformer la crise des services médicaux et sociaux induite par la démence, a indiqué Richard Horton, rédacteur en chef du Lancet, lors de la session de l'AAIC (Alzheimer's Association International Conference) qui a officiellement marqué la publication – après deux ans de délibérations par 24 experts internationaux – des recommandations fondées sur des preuves auxquelles est parvenue la Commission sur la démence de la revue prestigieuse.

La Commission reconnaît qu'il est impossible d'éliminer tous les facteurs de risque modifiables. Elle affirme cependant qu'il est parfaitement possible de réduire suffisamment les risques pour repousser d'un an l'âge moyen de survenue de la démence, ce qui préviendrait neuf millions de cas d'ici 2050. Retarder de cinq ans l'âge moyen de survenue réduirait en outre de moitié le fardeau global.

Repousser de cinq ans l'âge de survenue réduirait de moitié le fardeau global de la démence

La prévention constitue la première ligne de prise en charge

Après l'apparition des symptômes et le diagnostic de démence, nous devons bien sûr tenter une palliation active afin de maximiser l'autonomie des patients. Cependant, selon Karen Ritchie (INSERM, France), nous devons étendre le concept de soins au-delà de l'intervention de crise et adopter une approche portant sur tout le cours de la maladie : la première ligne de prise en charge réside dans la prévention. Cela doit débuter bien avant même le déficit cognitif léger.

La démence est un trouble qui débute en milieu de vie – probablement entre 40 et 65 ans dans la plupart des cas -- mais qui est cliniquement muet jusqu'à son stade terminal. La combattre nécessite donc une approche de la prévention qui englobe une large période de notre vie.

Bien que les symptômes soient d'apparition tardive, la démence constitue réellement une maladie de milieu de vie. La pathologie cérébrale est présente des dizaines d'années avant la démence

Il n'est jamais trop tôt ni trop tard, a indiqué Gill Livingston, University College London (Royaume-Uni), qui présidait la Commission.

La modification de facteurs liés au mode de vie a déjà fait une différence ; en effet, l'incidence de la démence dans certains pays – le Royaume-Uni, les États-Unis, la Suède, les Pays-Bas et le Canada ont été cités en exemple – a chuté de 20%. Cette réduction du risque a été essentiellement observée chez des personnes ayant des niveaux d'instruction plus élevés : il semble en effet que l'apprentissage rende le cerveau plus résistant aux effets des pathologies cérébrales. L'instruction pourrait également mieux armer les individus en matière de développement personnel.

La Commission a estimé la réduction en pourcentage de nouveaux cas, qui serait obtenue en éliminant chaque facteur de risque (fraction de risque attribuable dans la population, RA). Le RA pondéré pour les niveaux bas d'instruction était de 7,5%, et celui pour la perte auditive en milieu de vie de 9,1% ; pour l'hypertension, le chiffre était de 2% et pour l'obésité de 0,8%. Les RA pour les facteurs liés à l'âge plus avancé, incluant tabagisme et inactivité physique, étaient respectivement de 5,5% et 2,6%, tandis que le diabète avait un RA de 1,2%. L'isolement social était supposé contribuer à 2,3% des cas, et la dépression à 4%.

Le grand total de ces facteurs évitables est de 35%. Étonnamment, l'élimination du principal facteur de risque génétique de maladie d'Alzheimer identifié à ce jour – ApoE-e4 - – réduirait le fardeau de la démence de 7%. Il est temps de se montrer ambitieux en matière de prévention, s'est exclamé le professeur Livingston avec enthousiasme.

Interrogés sur les facteurs de risque de démence non encore établis mais susceptibles de se révéler significatifs, les membres de la Commission ont suggéré que les troubles du sommeil et la pollution atmosphérique aux particules pourraient constituer des facteurs de risque supplémentaires. Les données de cohortes de naissance pourraient permettre de révéler leurs effets.

Les troubles du sommeil et la pollution aux particules pourraient cependant se révéler des facteurs de risque significatifs

Accent également sur les soins

Lon Schneider (école de médecine de Keck de l'université de Caroline du Sud, États-Unis) a présenté les résultats de la Commission sur les soins aux personnes atteintes de démence, y compris la prise en charge des symptômes neuropsychiatriques (SNP).

Les SNP peuvent être causés par des facteurs tels que le délire, la privation sensorielle, la médication, la maladie, la douleur, l'inconfort et l'anxiété. L'agitation peut être aggravée par la réponse du soignant et améliorée par des activités engageant les patients. Une autre composante essentielle des soins est le soutien des aidants, qui peut prolonger la durée du maintien à domicile des personnes atteintes de démence.

Nous disposons des preuves, de la technologie et des capacités permettant d'améliorer les soins aujourd'hui, a-t-il déclaré.

Plus largement, la Commission adopte les cibles du programme d'action actuel de l'OMS.  Celles-ci incluent la nécessité de :

  • reconnaître la démence comme une priorité de santé publique

  • renforcer les sensibilités face à la démence et encourager une société incluant la démence

  • établir un diagnostic formel de démence au minimum chez la moitié des personnes atteintes

  • apporter un soutien et une formation sur la démence aux aidants et aux familles affectées

  • recueillir et publier un ensemble fondamental d'indicateurs de démence, et

  • doubler les résultats globaux de la recherche.

Références
  1. Gill Livingston, Andrew Sommerlad, Vasiliki Orgeta, Sergi G Costafreda, Jonathan Huntley, David Ames, Clive Ballard, Sube Banerjee, Alistair Burns, Jiska Cohen-Mansfield, et al. Dementia prevention, intervention, and care. The Lancet, July 2017.
     
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