Traiter les réponses inadéquates : une approche rationnelle

Professor Philip Gorwood

Entretien avec Philip Gorwood, professeur de psychiatrie à l'hôpital Sainte-Anne et à l'université Paris-Descartes, France

Comment se ressent dans la pratique clinique le fait qu'un patient atteint de trouble dépressif majeur (TDM) sur deux ne réponde pas au traitement antidépresseur ?

Même parmi les patients qui affirment aller beaucoup mieux, il est possible d'observer une persistance des troubles du sommeil et de la concentration. Leur goût des plaisirs de la vie n'est pas revenu. Nous devons écouter, mais nous devons aussi interroger – sur le sommeil, l'appétit, le sexe...

Nous devons également faire face à la frustration de savoir que – pour un autre groupe de patients, probablement la majorité – nous ne résolvons pas complètement les problèmes.  Le langage qu'ils emploient pour exprimer leur détresse se rapporte au fonctionnement.  « Je ne suis plus comme avant ; je ne m'intéresse plus aux choses comme avant ; je ne réponds pas assez bien pour maintenir le contact avec ma famille. » Cela s'explique par le fait qu'ils sont toujours déprimés.

La réponse inadéquate au traitement constitue un lourd fardeau pour les patients, mais aussi pour la société. Un traitement a été prescrit, il a été pris, mais il s'est révélé insuffisant. Il faut donc ajouter quelque chose.

 

À quel moment jugez-vous que la réponse est inadéquate ?

Certains disent que l'on peut pressentir ce qui se passe, deux semaines après avoir commencé un nouveau traitement, d'autres tablent sur deux mois. Il y a autant de règles sur les délais qu'il y a de manières de traiter la dépression. Nous évoluons cependant vers une évaluation plus rapide. L'essentiel est de ne pas laisser la dépression sans traitement – ou mal traitée – trop longtemps.

Le délai approprié est probablement de 4 à 6 semaines. On peut cependant se faire une idée à deux semaines. Cela n'implique pas nécessairement de visite à l'hôpital. Les patients peuvent remplir des échelles chez eux et être suivis par téléphone. La présence d'une amélioration de 20% à deux semaines, même si le patient ne perçoit pas vraiment de bénéfice, suggère qu'il peut y avoir une réponse à quatre semaines et une rémission à trois mois. Je le dis au patient, parce qu'une bonne nouvelle est bonne pour l'observance.

En revanche, l'absence d'amélioration de 20% à deux semaines ne signifie pas qu'il n'y aura pas de réponse à terme. L'absence totale d'amélioration implique cependant que les chances sont très minces.

Cette information peut être communiquée au patient, sans pour autant se montrer trop pessimiste. “Cherchons un autre traitement qui, espérons-le, sera plus efficace.” Il est également utile de se concentrer sur les symptômes qui ont le plus d'impact sur le patient, et de consacrer de l'énergie à les atténuer. Cela signifie un établissement conjoint des objectifs. Il ne s'agit pas d'une simple politesse. Cela a un impact sur l'efficacité.

 

Prise de décision conjointe

Présenter au patient les options de traitement fait également la différence. Ensuite, en cas d'effets secondaires, ce n'est pas « parce que vous m'avez dit de prendre le médicament, docteur ». Partager la décision implique le partage des responsabilités. Cela peut ainsi améliorer l'acceptation des effets secondaires.

Une question majeure est comment aider au mieux les patients ayant une réponse stagnant autour de 20%. La première tâche consiste à en évaluer l'impact. Il peut y avoir une perte d'espoir. Il y a également de la frustration, que les cliniciens peuvent partager – sans pour autant être susceptibles de l'exprimer. La famille, qui elle aussi espérait une amélioration, est également frustrée qu'elle ne soit pas survenue.

Le patient qui a obtenu un semblant de réponse – mais pas suffisamment – a consacré du temps et des efforts pour aller mieux. Il a supporté les effets secondaires. Si vous décidez d'arrêter le traitement, vous lui dites que tout cela n'a servi à rien. Vous n'avez pas envie de repartir de zéro. Vous voulez continuer sur ce qui a déjà été obtenu. Alors vous poursuivez le traitement en cours en ajoutant un élément nouveau, en expliquant que c'est dans l'espoir de renforcer la réponse et dans le but de restaurer une vie normale.

Dans notre service, nous disposons de bonnes ressources dédiées aux thérapies cognitivo-comportementales et au mindfulness (pleine conscience). Les patients aiment ces interventions et elles sont bénéfiques. Cependant, elles nécessitent des efforts et de l'énergie, ce dont les patients ne sont pas forcément pourvus.

Le passé est un guide pour le futur

 Le meilleur facteur prédictif de réponse inadéquate est le passé du patient : plus il a connu d'épisodes dépressifs et plus ils ont été longs, plus cela risquera d'être difficile. Un mois et neuf mois sont une toute autre histoire. Il s'agit du fardeau de toute une vie. L'anxiété constitue également un facteur prédictif : l'anxiété fait partie de la dépression, elle réduit les chances de succès thérapeutique et nécessite une évaluation. Le retard dans l'initiation du traitement en est un autre : une fois que vous êtes sûr du diagnostic, l'attentisme a un impact très négatif sur l'évolution.

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