Souffrir de dépression – la famille se mobilise !

Healthcare professionals discuss depression

Précédemment, dans Progress in Mind, nous avons rapporté les opinions d'un certain nombre de cliniciens traitant des patients atteints de dépression. Jusqu'à ce jour, les médecins interrogés exerçaient essentiellement en Europe et sur le continent américain. Nous découvrons ici les défis rencontrés par 10 psychiatres praticiens de Malaisie et des Philippines, qui ont été interviewés en groupe pendant le CINP 2016 (Congrès Mondiale de Neuropsychopharmacologie). Comme cela nous est révélé, en Asie du sud-est, de nombreux dilemmes en matière de prise en charge sont universels, mais certains sont plus spécifiques au pays.

Hétérogénéité de la dépression – un défi majeur

Même lorsque d'excellentes recommandations cliniques sont disponibles, la thérapie et les médicaments doivent être individualisés.

Dans le groupe de psychiatres, dont huit des Philippines et deux de Malaisie, un consensus était établi sur le fait que le défi le plus significatif résidait dans l'hétérogénéité de la maladie. Selon ce consensus, les différents patients ont des problèmes différents, et compte tenu de cela, chaque patient a besoin d'une approche différente. Même lorsque d'excellentes recommandations cliniques sont disponibles, la thérapie et les médicaments doivent être individualisés.

Cependant, comme l'a souligné un clinicien, cela est impossible parce que nous ne pouvons pas encore identifier les causes sous-jacentes exactes de nombreuses facettes de la maladie. En conséquence, traiter précisément la dépression dans toutes ses multiples formes est irréalisable à ce jour. Chose encourageante, le groupe semblait optimiste quant à la possibilité d'appliquer ce type d'individualisation du traitement dans le futur.

 

Le temps est précieux – en particulier au début

Consacrer plus de temps au patient lors de sa première visite est source de bénéfice

Jusque là cependant, il semble que la première stratégie essentielle soit la réalisation d'une bonne anamnèse. Comme l'a expliqué un médecin, selon sa propre expérience, passer plus de temps avec le patient lors de sa première visite est source de bénéfice. Comprendre ce que sont les plus gros problèmes du patient et tenter en premier lieu de les résoudre semble constituer la base d'une bonne relation de travail médecin-patient.

Le rétablissement d'un fonctionnement normal est considéré comme fondamental. Cependant, il pourrait être plus bénéfique encore de renforcer l'amélioration du fonctionnement afin d'éviter ou d'avoir à gérer les types de facteurs stressants susceptibles de déclencher une rechute.

La création de ce type de bonne relation médecin-patient est l'un des points sur lesquels la psychiatrie a évolué au cours des dernières années, a-t-il été indiqué. Plutôt que de dicter sa conduite au patient, le clinicien doit travailler en collaboration avec le patient, gagner sa confiance et œuvrer avec lui à l'atteinte de ses objectifs ; cette approche est désormais considérée comme primordiale dans la pratique moderne. Le rétablissement d'un fonctionnement normal est considéré comme fondamental. Cependant, il pourrait être plus bénéfique encore de renforcer l'amélioration du fonctionnement afin d'éviter ou d'avoir à gérer les types de facteurs stressants susceptibles de déclencher une rechute.  La clé pour l'atteinte de ces objectifs réside dans un partenariat entre le patient et le médecin.

 

En Asie du sud-est, la relation patient-médecin inclut souvent la famille.

En Asie du sud-est, le partenariat médecin-patient est souvent élargi pour inclure la famille du patient. La famille assiste aux séances de traitement – et non pas seulement le patient. Un clinicien a ainsi expliqué que lors de la première rencontre avec un patient, il lui demandait toujours s'il souhaitait que sa famille reste.  Une fois les souhaits du patient clairement établis, les séances peuvent commencer.

Les questions de base posées au patient lors de l'anamnèse visent entre autres à déterminer « qui il était auparavant » ; cette information est ensuite utilisée comme base pour définir les objectifs du traitement et la voie qui peut être empruntée pour ce faire. « Je préfère interagir avec le patient qu'utiliser des outils d'évaluation », nous a-t-on dit. « Le temps le plus précieux est celui passé à interagir avec le patient. »

Outils d'évaluation – mesurer les progrès et servir de rappel

D'autres cliniciens, d'accord avec cette perception, demandent également à leurs patients de faire des tests d'auto-évaluation avant chaque séance. Cela a deux objectifs. Tout d'abord, ces évaluations servent d'outil objectif permettant aux patients (qui sont souvent plutôt pessimistes quant à leurs perspectives) d'évaluer leurs améliorations au fil du temps. Ensuite, ces évaluations servent à rappeler aux cliniciens de rechercher des symptômes dont le patient n'aurait pas forcément conscience, notamment un déficit cognitif. 

La quasi-totalité des cliniciens présents à la séance évaluaient en routine les symptômes cognitifs

En fait, la quasi-totalité des cliniciens présents à la séance évaluaient en routine les symptômes cognitifs. Fait peu surprenant, au cours des dernières années, avec l'importance croissante portée à la cognition, le groupe était plus sensibilisé au fait qu'il devait poser plus qu'une seule question sur la concentration. « Nous ne nous contentons plus seulement de demander « Qu'en est-il de votre ‘concentration’? » Nous élaborons et posons des questions sur la prise de décision, la planification et la mémoire. Nous essayons également de déterminer les causes profondes des déficits cognitifs – et nous ne nous contentons pas de tous les imputer à la dépression. »

 

Les taux globaux de rémission complète sont variables

Les taux globaux de rémission complète variaient en fonction des pratiques des cliniciens. Les taux les plus bas étaient inférieurs à 20%, mais ceux-ci étaient observés dans un centre gériatrique où les comorbidités sont susceptibles d'influencer les résultats. Il était généralement observé que les taux de rémission diminuaient avec l'avancement en âge. Le taux de rémission le plus élevé, de 60%, a été rapporté par un clinicien suggérant que la localisation moins urbaine de sa pratique constituait probablement un facteur contributif. Elle a observé des taux de rémission inférieurs même chez des non-natifs (étrangers et personnes arrivées dans le pays par un mariage interracial), suggérant que l'intégration sociale joue également un rôle dans l'obtention d'une rémission.

Des taux globaux de rémission complète de 30-40% étaient rapportés spontanément. Cependant, la rémission est difficile à quantifier précisément

Des taux globaux de rémission complète de 30-40% étaient rapportés spontanément. Cependant, la rémission est difficile à quantifier précisément. Les patients ne reviennent pas à la clinique – mais on ne sait pas si c'est parce qu'ils vont mieux ou beaucoup moins bien. Il a également été observé que plus un patient disposait de ressources, plus ses chances de rémission étaient grandes, dans la mesure où il pouvait bénéficier d'adjonction de modalités supplémentaires. Cependant, les ressources n'étaient pas les seules causes de succès.

 

Remise en cause des questionnaires

Les questionnaires en anglais sont inutiles si les patients lisent une autre langue ou s'ils sont illettrés

L'utilisation de questionnaires se révèle difficile. Ainsi, la plupart des questionnaires auto-administrés sont rédigés en anglais - et donc inexploitables si les patients lisent une autre langue ou s'ils sont illettrés. Les patients sont en outre impatients et ne veulent pas répondre aux questionnaires. Ils veulent juste aller mieux le plus rapidement possible et semblent rechercher une solution miracle instantanée. « Ne parlez pas tant, docteur. Donnez-moi juste le médicament », tels ont été les propos rapportés par un médecin décrivant certaines des réponses les plus impétueuses de ses patients.

 

Présentation retardée par le tourisme médical

L'une des principales caractéristiques dans la pratique du sud-est asiatique est la présentation tardive des patients

Cependant, il semble que leur impatience soit justifiée. L'une des principales caractéristiques dans la pratique du sud-est asiatique est la présentation tardive des patients. Cela s'explique par le fait que souvent, en raison de la stigmatisation et de la pression familiale, lorsqu'ils tombent malades, les patients font en premier lieu appel à des praticiens en médecine traditionnelle – guérisseurs et sorciers.  « C'est une bataille difficile, » a indiqué un clinicien, « Au moment où nous voyons les patients, ils vont plutôt mal. Ils vont consulter des guérisseurs traditionnels. Ils dépensent parfois des fortunes ; certaines familles se rendent même à l'étranger si elles entendent parler d'un guérisseur ‘vraiment bon’. » Comme il l'a expliqué, cela limite les options thérapeutiques dans la prise en charge de la dépression lorsqu'ils reviennent déçus. À ce stade, la psychothérapie seule est peu susceptible d'être utile, et la plupart des patients reçoivent immédiatement des médicaments.

 

La stigmatisation des maladies mentales guidant des pratiques inadéquates

Les autres étaient d'accord. Au lieu de se rendre chez un psychiatre, a expliqué un clinicien, ils vont consulter un gastro-entérologue parce qu'ils ont des problèmes digestifs dus à l'anxiété. Même les personnes instruites préfèrent les remèdes naturels à la psychiatrie. Le problème est que même après qu'on les ait vus, les patients complètent leur traitement avec des remèdes traditionnels ou des pilules achetées sur Internet. Nous n'avons aucune idée des interactions médicamenteuses qui se produisent.

Il est clair que la stigmatisation des maladies mentales reste considérable en Asie du sud-est. Cependant, avec de grands champions de la psychiatrie comme ceux que nous avons interviewés ici, il ne fait aucun doute que des changements s'opèreront dans un avenir proche.

Références

Compte rendu de symposium par un correspondant de H.Lundbeck

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