Vers une meilleure prise en charge de l'agitation

Quatre vingt dix pour cent des personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer présentent au moins un symptôme psycho-comportemental cliniquement significatif au cours de leur maladie, et l'agitation est fréquente. Ces symptômes sapent la qualité de vie, sont invalidants, provoquent la détresse des aidants et induisent une majoration des coûts. Certaines données suggèrent cependant que nous pouvons intervenir avec succès. Il est donc temps d'accorder plus d'attention à ces problèmes – une opinion exprimée avec force par les cliniciens qui sont novateurs dans le domaine.

Chez les personnes qui s'occupent de patients atteints de la maladie d'Alzheimer (MA), une dépression cliniquement significative est fréquente. Sur analyse multivariée, le niveau global de comportements à problème était significativement associé à la durée de la dépression de l'aidant. Chez les personnes atteintes de MA, l'agitation – parallèlement à la dépression, à l'anxiété et à l'irritabilité – est associée à une plus mauvaise qualité de vie.

Les symptômes psycho-comportementaux induisent une mauvaise qualité de vie des patients, du stress pour les aidants, et des coûts pour les prestataires de soins

Une revue systématique publiée cette année rapporte que l'ensemble des sept études, à l'exception d'une, qui évaluaient la relation ont conclu que des scores plus élevés sur l'Inventaire Neuropsychiatrique (NPI) prédisaient un placement en institution. Il est également estimé que (aux États-Unis) les patients MA atteints de symptômes psycho-comportementaux coûtent au système de santé au moins dix mille dollars supplémentaires par an.

 

Il ne s'agit pas de rechercher des besoins insatisfaits. Dans l'agitation, il n'y a pas de besoins satisfaits

Supporter le fardeau des symptômes psycho-comportementaux

Les facteurs susmentionnés constituent des arguments solides pour une meilleure prise en charge, a déclaré Clive Ballard (University of Exeter Medical School, Exeter, Royaume-Uni) face à l'assemblée. Lorsque nous décidons comment gérer au mieux les symptômes psycho-comportementaux nous devons évaluer les bénéfices probables et les risques potentiels. Les décisions doivent être fondées sur des preuves. Les interventions non pharmacologiques ont clairement leur utilité, mais les traitements pharmacologiques peuvent également être appropriés.

La récente étude WHELD (Wellbeing and Health for People with Dementia) montre ce qui peut être obtenu avec l'intervention psychosociale. Une étude contrôlée randomisée a comparé le traitement habituel avec des soins centrés sur le patient, adaptés aux intérêts et aux capacités individuels chez 847 patients de 69 établissements de soins. Les chercheurs ont formé des « experts de la démence » qui ont ensuite mené des formations dans chaque établissement de soins. L'objectif était de fournir au moins soixante minutes par semaine d'activités plaisantes pour le patient.

Comparé aux témoins, les patients bénéficiant de soins optimisés connaissaient une amélioration de 10% de leur qualité de vie, perdaient quatre points sur l'échelle d'agitation de Cohen-Mansfield, et coûtaient 4 534 euros (£4000) de moins au système de santé -  essentiellement en raison de la diminution des visites aux services d'urgence et des hospitalisations.

Les symptômes psycho-comportementaux dans la MA constituent un fardeau au même titre que les symptômes cognitifs

Définition et prise en charge de l'agitation

Les signes et les symptômes psycho-comportementaux sont quasiment universels chez les personnes atteintes de MA, et produisent des effets graves et invalidants, a déclaré Pierre Tariot (Université de l'Arizona College of Medicine, Phoenix, États-Unis). Parmi les critères de la dernière définition provisoire de l'agitation publiée par l'International Psychogeriatric Association (IPA), il est suggéré que des comportements définis – activité motrice excessive et agressivité physique ou verbale -- soient associés à une détresse émotionnelle observée ou déduite, et entraînent une invalidité.

La vision de consensus de l'agitation est qu'il existe des causes pouvant être modifiées si l'on prête attention à chaque élément de la triade patient/environnement/soignant. Parmi les facteurs patient figurent des besoins tels que la faim, la douleur et la peur ; la possibilité de déficits sensoriels ; et la personnalité prémorbide, ainsi que les antécédents psychiatriques. Dans les facteurs environnement figurent la possibilité de sous ou sur-stimulation, le manque d'activité et l'absence de routine. Enfin, parmi les facteurs relatifs aux aidants figurent le manque d'éducation sur la démence et les symptômes psycho-comportementaux, de mauvaises capacités de communication, des attentes qui ne correspondent pas à la réalité de la démence, et éventuellement la dépression.

Dans ce contexte, l'approche DICE proposée par Helen Kales et collègues est intéressante : Décrire le problème, Investiguer ses causes, Créer un plan de traitement collaboratif, puis Évaluer le résultat.

Cette approche est très similaire aux recommandations de la American Psychiatric Association qui prônent l'évaluation des symptômes, la recherche des causes, l'individualisation du programme de soins, et l'utilisation d'une mesure quantitative pour évaluer l'efficacité. Des interventions tant pharmacologiques que non pharmacologiques sont envisagées.

Les traitements candidats sont variés : une meilleure compréhension de la pharmacologie des récepteurs dans l'agitation pourrait contribuer au développement de nouveaux agents

De l'étiologie à la pharmacologie ?

L'agitation peut être associée à une neuropathologie focale, a suggéré le président de séance Jeffery Cummings (Cleveland Clinic Lou Ruvo Center for Brain Health, Las Vegas, États-Unis). Les tests neuropsychiatriques indiquent une atteinte de la fonction exécutive. La TEP au FDG révèle un hypométabolisme fronto-temporal droit.

Dans la physiopathologie des symptômes psycho-comportementaux, un déséquilibre de divers neurotransmetteurs – incluant l'acétylcholine, la dopamine, la sérotonine et le GABA – semble jouer un rôle. Cette pharmacologie diverse est aujourd'hui reflétée dans la vaste gamme d'agents en cours d'essai pour l'agitation. La recherche est susceptible d'être aidée par la vaste acceptation de la nouvelle définition de l'IPA. La surveillance à distance de l'agitation par actigraphie constitue un développement prometteur.

Comparé à la longue échéance sur laquelle les agents modificateurs de la maladie doivent être évalués, ceci constitue un domaine dans lequel nous pouvons espérer quelques victoires à court terme. Il y a des raisons d'être optimiste.

Our correspondent’s highlights from the symposium are meant as a fair representation of the scientific content presented. The views and opinions expressed on this page do not necessarily reflect those of Otsuka and Lundbeck.

Références

Le symposium scientifique, tenu conjointement avec l'AAIC17, a été sponsorisé par Otsuka Pharmaceutical Development & Commercialization Inc et H. Lundbeck A/S.

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