Schizophrénie – des prodromes à la psychose

La psychose est précédée d’une phase prodromique de 3 à 4 ans chez 75 % des patients, mais seuls 25 % des sujets à haut risque clinique (« clinical high risk » ou CHR) développent une psychose dans les 2 ans qui suivent. Le terme « syndrome psychotique atténué » (SPA) a été introduit pour remplacer les terminologies de « risque » et figure actuellement au chapitre III du DSM-5 (Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux) en tant que trouble à étudier plus avant ; en effet, les données quant à la fiabilité du diagnostic de SPA dans la pratique clinique étaient limitées et non concluantes. Un calculateur de risque a été développé pour déterminer la probabilité de conversion d'un état de haut risque clinique en psychose chez un sujet individuel, et des travaux en cours sur la progression pathophysiologique du stade prodromique vers la psychose mettent en lumière l'existence de marqueurs, d’un élagage synaptique et d’une atrophie de l’hippocampe. Les présentations autour de ces thèmes ont été suivies de discussions animées à l’occasion d’un symposium qui a réuni un public nombreux à l’APA (American Psychology Association) 2018.

Un calculateur de risque a été développé pour déterminer la probabilité de conversion d’un haut risque clinique en psychose chez un sujet individuel.

La psychose est précédée d'une phase prodromique de 3 à 4 ans, caractérisée par des symptômes et déficits non spécifiques chez environ 75 % des patients qui connaissent ensuite un premier épisode psychotique (PEP), a déclaré Michael First, Professeur de psychiatrie clinique à l’Université Columbia de New York, et Consultant en rédaction et codification pour le Manuel diagnostic et statistique (DSM-5). Les terminologies qui ont été utilisées pour décrire différents états prodromiques sont les suivantes :

·  Le syndrome de risque psychotique précoce, ou phase prodromique précoce

·  Le syndrome de risque psychotique tardif, également appelé phase prodromique tardive, état à ultra-haut risque (UHR), à haut risque clinique (CHR) ou état mental à risque de psychose (ARMS)

·  Les prodromes de la schizophrénie - qui ne peuvent être identifiés que rétrospectivement

La psychose est précédée d’une phase prodromique de 3 à 4 ans chez 75 % des patients, mais seuls 25 % des sujets à haut risque clinique (CHR) développent une psychose dans les 2 ans qui suivent

Risque de psychose chez les sujets CHR

Parmi les sujets à haut risque clinique (CHR) de psychose, 15 % développent une psychose en l’espace d’un an, et 25 % en l’espace de 2 ans, a indiqué Tyrone Cannon, Professeur de psychologie et de psychiatrie à l’Université de Californie du Sud aux États-Unis.

Chez ces personnes, le traitement vise à réduire les symptômes de l’état de CHR, la dépression et l’anxiété ainsi que le risque de conversion en psychose avérée ; et à soutenir les opportunités éducatives et la poursuite des interactions sociales.

Le traitement est généralement mis en œuvre par le biais d’un modèle de soins par étapes, intégrant une thérapie comportementale cognitive, une intervention psychoéducative familiale et l’encouragement des compétences sociales. Une pharmacothérapie est souvent prescrite pour la dépression et l’anxiété, mais aucune donnée ne prouve que les antipsychotiques préviennent l’apparition d’une psychose, selon le Professeur Cannon.   

Le SPA est un trouble qui doit être étudié plus avant

Le terme SPA a été introduit en 2011 pour éliminer la stigmatisation et la confusion associées à la terminologie prodromique basée sur la notion de « risque », a expliqué le Professeur First.

Les critères pour le SPA sont les suivants :

· Symptômes : délires, hallucinations ou désorganisation du discours qui se manifestent sous une forme atténuée, mais assez sévères pour rechercher une intervention clinique, avec un sens de la réalité relativement intact et une absence de cause apparente, qu’elle soit mentale, physique ou due à l'effet d'une substance

· Fréquence : symptômes qui se sont manifestés au moins une fois par semaine au cours du mois précédent

· Progression : ces symptômes doivent avoir commencé ou s’être aggravés dans l’année précédente

 

Le SPA remplit plusieurs des critères requis pour le diagnostic d’un trouble mental officiellement reconnu dans le chapitre II - Critères diagnostiques et codes du DSM-5, mais ce syndrome est actuellement placé dans le chapitre III - Mesures et modèles émergents, en tant que trouble devant être étudié plus avant.

Le Professeur First a indiqué que ce classement dans le chapitre III tient au fait que les données quant à la fiabilité du diagnostic de SPA dans la pratique clinique sont limitées et peu concluantes. Les points posant problème concernent la possibilité d’un fort taux de faux positifs et le risque de stigmatisation dans la communauté.

Un calculateur de risque pour améliorer la fiabilité des diagnostics

L’étude « North American Prodrome Longitudinal Study » (NAPLS) a été mise en place pour élaborer un calculateur de risque individualisé permettant de déterminer la probabilité de conversion d'un état CHR en psychose chez un sujet individuel,1 et d’établir si des anomalies hormonales, électrophysiologiques et anatomiques associées à la schizophrénie sont stables ou progressent entre la phase précédant l’installation de la psychose et la phase de psychose avérée, a expliqué le Professeur Cannon.

L’étude NAPLS a été mise en place en vue d’établir si des anomalies hormonales, électrophysiologiques et anatomiques associées à la schizophrénie sont stables ou progressent entre la phase précédant l’installation de la psychose et la phase de psychose avérée

Le calculateur de risque s’est avéré utile pour recruter des sujets et encourager l’observance des schémas thérapeutiques. L’intégration de données liées à des biomarqueurs peut améliorer les prédictions quant au développement futur d’une psychose, a indiqué le Professeur Cannon.

Élucider la pathophysiologie : marqueurs, élagage synaptique et atrophie de l’hippocampe

Le Professeur Cannon a décrit l’application d’un algorithme de régression « glouton » à l’étude NAPLS afin de sélectionner des analytes permettant de différencier les symptômes de haut risque chez les sujets ayant développé une psychose comparativement à ceux n’ayant pas développé de psychose et aux témoins sains au cours d’un suivi de deux ans.2 Les 15 analytes retenus comprenaient des marqueurs d’inflammation, de stress oxydatif et de dysfonctionnement hypothalamo-hypophysaire.

L’élagage synaptique pourrait être lié à une activité excessive de la fraction C4 du complément

Entretemps, des études de neuropathologie ont mis en évidence une densité réduite des épines dendritiques dans les cellules pyramidales de la couche III, a indiqué le Professeur Cannon, et il a été avancé que l’élagage synaptique pouvait jouer un rôle dans le développement d’une psychose.3 En outre, les recherches indiquent également que les personnes évoluant vers une psychose montrent un taux plus marqué d’amincissement cortical au sein du cortex préfrontal supérieur et médian.4

Le Professeur Cannon a également souligné que les gènes de prédisposition à la schizophrénie impactent le système immunitaire inné ainsi que la plasticité synaptique.5 Une activité excessive au niveau du complément (en particulier au niveau de la fraction C4) induisant une baisse du nombre de synapses a été mise en cause dans le développement de la schizophrénie.6,7

Une atrophie de l’hippocampe dans l’aire CA1 constitue le meilleur prédicteur de conversion en psychose

Scott Small, Professeur de neurologie à l’Université Columbia de New York, a décrit un processus pathophysiologique progressif pour la psychose, débutant par un hypermétabolisme dans la région CA1 de l’hippocampe au cours des prodromes de la schizophrénie, suivi par une atrophie. L’atrophie de l’aire CA1 constitue le meilleur prédicteur de conversion en psychose, a-t-il déclaré.

L’hypermétabolisme est mis en évidence par un débit sanguin accru, qui suggère une inefficience sous-jacente, a expliqué le Professeur Small, et le glutamate hippocampique – qui, à des taux élevés, peut être neurotoxique – constitue le principal facteur pathophysiologique. Des travaux supplémentaires sont nécessaires pour déterminer le décours temporel pathophysiologique, a-t-il conclu.

 

Références
  1. Cannon T et al. Am J Psychiatr 2016;173:980-8
  2. Perkins D et al. Schizophr Bull 2015; 41:419-28
  3. Glausier J and Lewis D. Neuroscience 2013;251:90–107
  4. Cannon T et al. Biol Psychiatry 2015;77:147–57
  5. Schizophrenia Working Group of the Psychiatric Genomics Consortium. Nature 2014;511:421-7
  6. Sekar A et al. Nature 2016;530:177-83
  7. Khandaker G et al. Lancet Psychiatry 2015;2: 258-70
  8. Lieberman J et al. Mol Psychiatry 2018 doi: 10.1038/mp.2017.249 [Epub ahead of print]
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