Soins collaboratifs pour la dépression comorbide : rapport coût-efficacité et mise en œuvre

Les soins collaboratifs constituent un modèle de prise en charge pour les patients souffrant de dépression comorbide et d’une maladie chronique. Dans ce modèle, le gestionnaire des soins, formé au traitement de la dépression, agit comme principal interlocuteur du patient, et facilite les soins médicaux et psychiatriques spécifiés et prescrits respectivement par le médecin et le psychiatre. Des soins collaboratifs peuvent être assurés dans un contexte de soins de premier recours ou dans un cadre hospitalier général, mais l’on dispose de peu de données sur leur rapport coût-efficacité et leur impact sur les résultats thérapeutiques. Ces problèmes ont été étudiés par des chercheurs néerlandais et présentés dans le cadre d’un symposium animé, organisé dans le cadre de l’APA 2018 et suivi d’une présentation stimulante sur les pratiques optimales pour la mise en œuvre de soins collaboratifs.

Les soins collaboratifs améliorent les résultats thérapeutiques et la dépression comparativement aux soins habituels   

Cees Rijnders de l’Université de Tilburg aux Pays-Bas a présenté les résultats d’une étude et méta-analyse systématiques récemment publiées, portant sur les soins collaboratifs en présence d’une dépression comorbide et d’une maladie chronique. 1 Les résultats de 20 essais comparatifs randomisés impliquant 4 774 patients ont été analysés.

Les soins collaboratifs se montraient plus efficaces que les soins habituels, mais l'ampleur de l’effet était limitée

Les résultats de l’analyse montrent que les soins collaboratifs sont plus efficaces que les soins habituels dans les deux contextes étudiés (soins de premiers recours et hôpital général) s’agissant de réduire le fardeau de la maladie et d’améliorer les résultats thérapeutiques et la dépression. Toutefois, la taille de l’effet était faible (d = 0,27 pour le fardeau de la maladie ; d = 0,21 pour les résultats thérapeutiques combinés).

Les meilleurs résultats thérapeutiques étaient observés pour l’hypertension, suivie du VIH, de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), des multimorbidités, de l’arthrite, du cancer et du syndrome coronarien aigu.

Des recherches ultérieures couvrant de multiples affections médicales, utilisant des modèles de traitement plus personnalisés et insistant sur les soins auto-administrés, s’avèrent nécessaires pour fournir de meilleures estimations de l'ampleur de l’effet – ainsi que des effets plus importants – pour des affections médicales chroniques spécifiques, a conclu le Dr Rijnders.

Les soins collaboratifs présentent un meilleur rapport coût-efficacité que les soins habituels dans le cadre d’un hôpital général

Si les soins collaboratifs sont plus coûteux, ils sont aussi plus efficaces que les soins habituels

Christina Van der Feltz, Professeur de psychiatrie et d’épidémiologie à l’Université de York au Royaume-Uni, et ancienne titulaire d’une chaire à GGZ Breburg, Tilburg, aux Pays-Bas, a présenté un essai comparatif randomisé récemment publié analysant le rapport coût-utilité des soins collaboratifs pour le traitement de patients atteints d’un TDM comorbide et d’affections somatiques chroniques, dispensés en ambulatoire dans le cadre d’hôpitaux généraux.2

Quatre-vingt-un patients présentant un TDM modéré à sévère et un diabète sucré, une BPCO ou une maladie cérébrovasculaire comorbide ont été inclus dans l’étude et randomisés pour recevoir soit des soins collaboratifs (CC), soit des soins habituels (CH) durant 12 semaines. Dans le groupe CC, le gestionnaire des soins était un(e) infirmier/ière psychiatrique consultant(e) (IPC) et les patients ont été suivis tous les 3 mois sur une période d’1 an.

Le rapport coût-efficacité différentiel était de 24 690 €/QALY d’un point de vue sociétal

La qualité de vie s’améliorait significativement pour le groupe CC au fil du temps, et s’améliorait également pour les groupes CH. La moyenne des années de vie gagnées ajustées sur la qualité de vie (QALY) était supérieure de 0,07 dans le groupe CC en comparaison du groupe CH, mais les coûts médicaux directs étaient plus élevés pour le groupe CC.

Il en résultait un rapport coût-efficacité différentiel (RCED) de 28 366 €/QALY sur le plan des soins et de 24 690 €/QALY sur le plan sociétal. Le Dutch Council for Public and Health Care a fixé un RCED maximal de 80 000 €/QALY pour l’acceptabilité d’un traitement, a expliqué le Professeur Van der Feltz.

Les admissions à l’hôpital pour les affections somatiques chroniques – associées pour l’essentiel à un groupe relativement restreint de patients – étaient responsables de la majeure partie des coûts tant pour le groupe CC que pour le groupe CH, et leur nombre était plus élevé dans le groupe CC.

Aucune différence significative n’a été observée entre les groupes CC et CH en termes de rémission complète et de réponse au traitement s’agissant des symptômes dépressifs mesurés par le biais de l’instrument Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9).

Le nombre d’événements indésirables était significativement inférieur dans le groupe CC, ce qui pourrait avoir contribué à la qualité de vie améliorée en dépit de la conservation des symptômes dépressifs, a déclaré le Professeur Van der Feltz.

Elle a conclu en indiquant que des recherches ultérieures étaient nécessaires pour améliorer le rapport coût-efficacité des soins collaboratifs pour les patients présentant un TDM comorbide.

Stratégies de mise en œuvre des soins collaboratifs

Les interactions constituent l’aspect essentiel des soins collaboratifs

Anna Ratzliff, Professeur associée de psychiatrie et Directeur du Programme de formation aux soins intégrés de l’Université de Washington, assure des formations portant sur la mise en œuvre des soins collaboratifs. Elle a présenté les cinq principes clés pour une mise en œuvre réussie du modèle des soins collaboratifs : approche populationnelle, définition d’un objectif thérapeutique suivi à l’aide de mesures, collaboration axée sur le patient, soins fondés sur des données factuelles et obligations redditionnelles. La démarche qu’elle recommande comporte notamment les points suivants :

· Former le personnel afin qu’il assure le dépistage des patients au moyen de l’instrument PHQ-9 et d’autres instruments validés.

· Effectuer des mesures répétées pour suivre les progrès du patient, prévenir et identifier les récidives.

· Établir un registre afin de pouvoir suivre l’ensemble des interventions et des résultats.

· Utiliser la stratégie Planifier-Déployer-Contrôler-Agir avec des cycles courts pour obtenir rapidement des retours d’information et déployer des mesures d’amélioration de la qualité.

· Passer en revue chaque semaine l’ensemble des cas pour en retirer les enseignements utiles.

· Le Professeur Ratzliff a également souligné l’importance de différentes mesures : les interactions entre le généraliste et le gestionnaire des soins, le recours à des actions de formation dans le cadre clinique et à des actions d’enseignement direct, et le leadership mis en œuvre pour changer les pratiques et assurer leur amélioration continue.

Références

1. van Eck van der Sluijs J et al. General Hospital Psychiatry 2018;50:1–14.

2. Goorden M et al. Neuropsychiatric Disease and Treatment 2017:13;1881–93.

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