L'éthique dans les troubles du mouvement - ce que le clinicien doit savoir

L'éthique vise à résoudre les questions de moralité humaine en définissant des concepts tels que le bien et le mal, le bon et le mauvais, le vice et la vertu, la justice et le crime. Bien que l'éthique soit débattue depuis des siècles, en définitive, comme l’a clairement énoncé Wolfgang Oertel (Allemagne), elle se résume essentiellement à un principe fondateur pour le clinicien. « Recommanderiez-vous la procédure (diagnostique ou thérapeutique) à la personne que vous aimez le plus ? »

Cependant, avec le rythme accéléré des découvertes de la médecine moderne, comment l'éthique est-elle effectivement appliquée aujourd'hui ?

L'éthique vise à résoudre des questions de moralité humaine en définissant des concepts tels que
 

 

L'éthique vise à résoudre des questions de moralité humaine en définissant des concepts tels que :

              Le bien (aider sans faire de mal)

              Le bon (suivre les meilleures recommandations admises, fondées sur les preuves)

              La vertu (modération, prudence, courage et justice - prendre une décision basée sur ces quatre qualités dans une situation non réglementée ou en dépit d'un règlement)

              La justice (toujours respecter la loi ?)

            

Avantages et inconvénients des CEI (Comités d'Ethiques Indépendants)

Actuellement, décider de ce qui est acceptable du point de vue de l’éthique implique des comités de révision internes (CEI), des comités d'éthique indépendants ou des comités d’examen éthique - organes institués pour protéger les droits et le bien-être des sujets humains participant à la recherche, généralement au sein de l’établissement où la recherche est menée. Lorsqu'il s'agit de recherches sur de nouvelles technologies, sur la thérapie par cellules souches ou par oligonucléotides antisens, ce type d’organe local peut-il être efficace ? s’est interrogé le Dr Oertel.

Selon lui, leur principale préoccupation semble résider dans les calculs de puissance et l'ampleur de l'effet. Les décisions des CEI dépendent des visions éthiques, des intérêts et des compétences scientifiques de leurs membres. Ce qui pose problème, ce sont les conclusions divergentes auxquelles parviennent les CEI dans les études multicentriques.

Il est peut-être temps d'adopter une approche globale plus internationale de l'approbation éthique dans ce type de procédures expérimentales, a-t-il suggéré.

Dans les études multicentriques, les CEI parviennent à des conclusions divergentes.

 

Les tests génétiques avec le séquençage de nouvelle génération

En raison du rythme rapide des découvertes de nouveaux gènes de maladie à l'aide des techniques de séquençage, le dépistage de mutations pathogènes sous-jacentes fait déjà partie des soins et du diagnostic neurologiques, a déclaré Christine Klein (Allemagne). Cependant, cette production considérable d’informations diagnostiques s’accompagne de défis éthiques.

Techniques de séquençage utilisées pour détecter les maladies

  • Séquençage du génome entier (WGS)
  • Séquençage de l'exome entier (régions transcrites, gènes sans introns) (WES)
  • Séquençage (ciblé) d’un panel de gènes

 

 

Tests génétiques - un haut rendement diagnostique

Le diagnostic génétique peut être très bénéfique dans certaines situations. Ainsi, recevoir un diagnostic signifie beaucoup pour certains patients, même si aucune solution ne peut leur être proposée. En outre, un bon diagnostic peut éviter de mal faire, comme en témoigne le cas d'une femme ayant subi une chirurgie majeure du pied dans le but de corriger des problèmes de pied, alors qu'elle présentait en fait un début précoce de maladie de Parkinson associée au gène PARK PINK1.

Le syndrome de Münchhausen par la génétique

Cependant, les cliniciens doivent être vigilants dans la mesure où la seule utilisation du séquençage génétique soumet des défis diagnostiques, dont certains ne sont pas si évidents. Ainsi, Zittel et coll. ont rapporté un diagnostic de Münchhausen posé par la génétique, dans lequel le patient souffrant de ce trouble psychologique qui se manifeste par des symptômes cliniques inexpliqués, avait manipulé des rapports d’analyse génétique pour donner l'impression d'une cause génétique sous-jacente.1

Les données ne sont pas manquantes - elles n'ont pas été rapportées

Les données manquantes peuvent également créer des problèmes d'interprétation, a expliqué le professeur Klein. Le projet MDSgene recueille des données sur toutes les dystonies potentiellement disponibles. Kasten et coll. ont découvert que les données manquantes étaient interprétées en absence d'une caractéristique plutôt que par le non-enregistrement des détails de cette caractéristique. En outre, les données rapportées dans les articles de revue ne correspondaient pas aux données réelles disponibles dans les bases de données consultables. Ainsi, l’enregistrement systématique des phénotypes est de plus en plus urgent à l’heure où les tests de génétique moléculaire sont de plus en plus largement disponibles et où les thérapies géniques ciblées intègrent les essais cliniques.2

L’enregistrement systématique des phénotypes est de plus en plus urgent à l’heure où les tests de génétique moléculaire sont de plus en plus largement disponibles

L'origine ethnique peut également être problématique lors de la réalisation d’un séquençage génétique à visée diagnostique. Ainsi, la pénétrance du variant G2019S du gène LRRK2, responsable de la maladie de Parkinson, peut varier en fonction de l’origine ethnique, ce qui implique par exemple que l'âge de survenue de la maladie diffère également.

En outre, les « défauts » génétiques n’induisent parfois pas de symptômes. Si la présence d'un « défaut » génétique ne définit pas une maladie, que dites-vous au patient ? Comment cela impacte-t-il les tests présymptomatiques ou prédictifs ? La plupart des patients ne pensent pas vraiment à l'impact potentiel des tests génétiques jusqu'à ce qu’ils aient lieu. Dans tous les cas, selon le Dr Klein, c’est précisément pour cette raison que les consultations de génétique sont obligatoires.

Parfois, les « défauts » génétiques ne sont pas responsables de symptômes, que dites-vous alors - le cas échéant ?

Les découvertes fortuites et les variants dits de signification inconnue (VSI) sont également susceptibles d'alourdir la charge du conseiller en génétique. Nous sommes tous porteurs de 50 à 100 pertes de variants fonctionnels déjà impliqués dans les maladies héréditaires. 2,3 % des 13.595 polymorphismes nucléotidiques uniques portés par une personne moyenne influencent le fonctionnement des protéines. Cela représente environ 313 gènes par génome humain. L’interprétation des résultats de test était beaucoup plus simple dans le passé. Dans le futur, l'interprétation de ces données de séquençage nouvellement acquis sera complexe.

Savoir ou ne pas savoir ?

Les données découvertes fortuitement et les VSI doivent-ils être communiqués au patient ? Peut-on se fier aux résultats obtenus et feront-ils une différence ? Après tout, si des variants pathologiques sont retrouvés chez 44 centenaires, quel est le degré de significativité probable de cette révélation ? 3

Des recommandations ont été formulées concernant le signalement des découvertes fortuites, mais les implications éthiques liées à la divulgation des données découvertes par séquençage sont clairement très vastes.4

Test significatif - ou juste une autre pêche infructueuse ?

« La précision diagnostique repose sur la compétence et le jugement du clinicien, et non sur les tests. » Telle était la conclusion de Beomsoek Jeon (Corée du Sud), à l’issue d'une conférence intitulée « Le rôle du clinicien à l'ère des tests diagnostiques avancés ».

La précision diagnostique repose sur la compétence et le jugement du clinicien, et non sur les tests

Comme l’a clairement expliqué le professeur Jeon, la sensibilité et la spécificité des propriétés des tests ne changent pas avec l'incidence de la maladie. La valeur prédictive positive (VPP) des tests est cependant affectée par la prévalence de la maladie au sein de la population. Par conséquent, les cliniciens doivent comprendre ce que signifie la probabilité pré-test en termes de VPP, c’est-à-dire la signification des résultats des tests avant leur réalisation.5 Comme il l’a conclu, « Effectuer des tests diagnostiques, c'est comme entreprendre une partie de pêche - cela peut souvent s’avérer un vain exercice ! »

Références
  1. Zittel et al. Neurology 2017;88:1000-1001
  2. Kasten et al. Mov Disord 2018;33:730-741
  3. Freudenberg-Hua et al. Mole Genet and Genomic Med 2014;2:438-450
  4. Kalia et al. Genet in Medicine 2017;19:249-255
  5. Kim and Jeon. J Clin Neurosci 2017;41:170-171
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